诺如病毒警告！又有50多个孩子中招，正确应对看这！

娃无缘无故呕吐，吃什么吐什么
要当心！

▎警惕！一幼儿园50多名学生感染诺如病毒

据“央视网”报道，11月25日晚，四川省一幼儿园50多名学生先后出现呕吐、腹泻症状。
事发后，当地卫生、疾控、教育等相关部门已介入调查。经疾控部门核酸检测确认，此次呕吐事件为诺如病毒感染。
目前，相关儿童正在医院接受治疗，症状轻微、病情稳定。

秋冬季节正是各类传染病易发时期，尤其是最近各地幼儿园、中小学，甚至大学都相继暴发诺如病毒感染，呕吐、腹泻、停课，一个接一个！
那么，诺如病毒感染有什么特点呢？怎么在病毒流行的高峰期预防感染？是否需要使用抗生素？诺如病毒感染患儿如何照护？

一、诺如病毒感染有什么特点？

“我家娃，今天无缘无故突然出现呕吐，吐了十几次，吃什么吐什么，连胆汁都吐出来了。”这是诺如病毒感染最常见的主诉（chief complaint）。

许多病毒感染会先出现发烧或拉肚子，而诺如病毒感染不同，大部分儿童没有发热症状，主要表现为毫无征兆的情况下突然出现呕吐，而且呕吐很频繁，吃什么吐什么。

与其他疾病的呕吐症状不同的是，诺如病毒感染所致的急性胃肠炎，通常患儿精神反应不差，呕吐后仍很想喝水，喝水后又呕吐，如此循环。

举个例子，有一位小孩呕吐后很想喝水，而且一喝就喝掉半奶瓶，但是喝水后很快又会吐。就诊短短几分钟内喝了一瓶水，然后很快就吐了一地。

医生建议呕吐后可以稍等一会儿再喝，而且建议少量多次饮水，而不建议一次性喝太多，这样能减少呕吐的情况。

而小孩仍是呕吐后喜欢喝水，不听家长劝阻。这位孩子他爸竟然当着医生的面，扇娃一耳光，被我狠狠教育了一顿。

此外，部分患儿会表现有恶心、腹痛和腹泻的症状，少部分儿童会发热和头痛等表现。值得一提的是，诺如病毒所致的急性胃肠炎症状有一些特点：

■ 腹痛特点：娃儿经常会叫腹痛，但一会儿又会自己缓解，如此反复。通常这种腹痛不剧烈，不会痛到打滚或持续哭闹不安，多数安抚一下能得到缓解。就诊时，触诊腹部很软，没有包块，通常来说腹部无明显压痛和反跳痛，缺乏外科病症体征。■ 腹泻：腹泻可以是首发症状，但多数患儿在呕吐后数小时或几天后才出现腹泻。大便多为水样便或稀烂便（前者多见），且几乎不合并黏液便或血便。■ 发热：诺如病毒感染可以无发热，这点区别于许多病毒感染，容易让医生误以为是非感染性疾病（如急腹症）。即便有发热，多表现为中低热，如果是高热，也多数为一过性。总之，发热症状并不突出，而且使用退热药容易退热。■ 病程：诺如病毒所致的急性胃肠炎，通常病程较短，多为1~3天，少数可以5天以上。■ 其他症状：少部分患儿可以有全身乏力、肌肉酸痛、头痛的病症，多见于大儿童。■ 大便常规：通常白细胞和红细胞均不高，提示非侵袭性感染。

总之，如果患儿出现上述临床特点，要考虑诺如病毒感染的可能。

二、白细胞/中性粒细胞都很高，需要用抗生素吗？

诺如病毒所致的急性胃肠炎的血常规，通常表现为白细胞总数显著升高，且以中性粒细胞升高为主，甚至有不少患儿C反应蛋白也轻度升高。这是许多医生认为的“典型的细菌感染”，出于对细菌感染的恐惧，许多医生会选择使用抗生素。

那么，这种做法对吗？

一般来说，外周白细胞（WBC）计数与中性粒细胞比例显著升高是细菌感染的表现，血常规因此被认为是区分病毒感染和细菌感染的重要检查，广泛应用于临床。而对于诺如病毒感染所致的急性胃肠炎而言，血象同样表现为WBC和中性粒细胞明显升高。但是这种改变可能是由于呕吐应激导致白细胞的升高，而与细菌感染无关。

事实上，已有大量研究表明，血常规作为判断细菌感染或病毒感染缺乏特异性和敏感性。比如，诺如病毒相关急性胃肠炎、手足口病和疱疹性咽峡炎都可能表现为WBC和中性粒细胞明显升高。

而有同行曾跟我说，“这么高的血象，不处方抗生素，万一是细菌感染，医生的风险也太大了。”

这句话显然道出了许多医生的顾虑。其实他们并不想滥用抗生素，只是对未知感的恐惧，出于对患儿安全的考虑。那么，如果你是医生，如何做到保证患儿安全，又降低自己的执业风险呢？

事实上，通过上述诺如病毒感染所致的急性胃肠炎的疾病特点来看，完全可以通过临床特点来判断是否为诺如病毒感染，然后进一步通过病毒检测来证实我们的判断。如果医生还是觉得不放心，可以建议患儿次日在没有呕吐的情况下再次复查血常规，顺便追踪前一天的病原学检查。这样，既能避免滥用抗生素，又能保证患儿的安全。

有时候，遇到只呕吐或发热一天的孩子就诊，血常规检测提示WBC/中性粒细胞升高，然后就说是细菌感染，甚至还有说可能是细菌和病毒混合感染的。这种情况，显然是被辅助检查牵着鼻子走了。

在此，我想强调一下，“辅助检查”的定语是“辅助”，意思是辅助临床做出判断，而不是主导临床抉择。
不要因为一项指标异常而让你惊慌失措，如果不放心，记住一句话：儿科最好的治疗方法在于告知、观察和随访！

三、需要拍X片或B超检查吗？

如前所述，许多诺如病毒感染会有腹痛症状。这种腹痛有一定特点，即通常疼痛不剧烈、不持续，可以自行缓解，之后不久又出现，如此反复。通常不会痛到打滚或持续哭闹不安，多数安抚一下能得到缓解。

医生查体可以发现，触诊腹部很软，没有包块，通常来说腹部无明显压痛和反跳痛，缺乏外科病症体征。这种表现，笔者称之为“症状和体征分离”。

部分小孩对疼痛比较敏感或娇气，会哭闹不安，会有疑似腹痛剧烈的表现。如果此时行腹部X片检查，通常会显示未发现明显异常，笔者称之为“临床和影像学分离”。

“症状和体征分离”与“临床和影像学分离”，是诺如病毒肠炎的临床特点。所以，通常来说，如果考虑诺如病毒导致的急性胃肠炎而没有合并急腹症，是不需要影像学检查的。

如果担心急腹症的风险，需要结合不同的急腹症临床特点来辅助判断。如肠梗阻，通常有“痛、吐、胀、闭”的表现，而且疼痛剧烈，难以缓解，有腹部体征，部分患儿可有血便等特点。

四、诺如病毒感染怎么治疗呢？

诺如病毒感染无特效治疗，以对症治疗为主，一般不需要使用抗生素，其预后良好。

脱水是其主要死因，对严重病例尤其是幼儿及体弱者应及时静脉补液或口服补液，以纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。

事实上，无论何种病因所致的急性感染性腹泻，治疗方法主要为补液治疗。轻-中度脱水以口服补液为主，重度脱水需要静脉补液及住院治疗。

许多家长反应，孩子呕吐后喝水或补液盐，容易再次出现呕吐。

在此，建议呕吐后可以稍等一会儿再喝，而且建议少量多次饮水，而不建议一次性喝太多，这样能减少呕吐的情况。如果脱水而且完全无法饮水，则需要静脉补液治疗。

五、如何预防诺如病毒感染呢？

先讲个例子，有一患儿因为上呼吸道感染就诊，医生予处方药物后嘱在家观察。而家长出于对“发热恐惧症”反复就诊，一天就诊两三次。病程第三天，感冒好转，却被传染上了诺如病毒，开始又吐又拉。

院内感染是就诊交叉感染的重要原因，许多家长因“发热恐惧症”反复就诊更是完全没有必要。从这个案例我们可以知道，对于“感冒”等自限性疾病，如果没有出现其他病症或恶化，没必要反反复复就诊，增加患儿交叉感染的风险。

因此，诺如病毒感染的预防在于：

1.少去人群聚集的地方（特别是流行季节时的大医院），小问题建议社区或诊所就诊，减少交叉感染；
2.流行季节时，如果不得不去人群密集的地方，建议戴口罩，注意手卫生，别到处摸、到处碰；3.提倡健康饮食，尽量不吃生鲜未煮的食品，水果要注意洗净后再吃；4.腹泻期间，建议停止进食高脂肪和难消化的食物，小婴儿照常喝奶，大儿童清淡饮食为主，避免生冷、辛辣刺激性的食物；5.严把“病从口入”关，教育孩子注意饮食卫生，不喝未经煮沸的自来水。餐具、玩具要做好消毒，进食前和排便后要养成洗手的好习惯，避免与患病儿童接触。

参考文献：

1.Updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm Rep, 2011, 60 (RR‐3): 1‐18.

2. Nicolas W. Cortes-Penfield et al. Prospects and Challenges in the Development of a Norovirus Vaccine Clin Ther. 2017 Aug; 39(8): 1537–1549.

3. Anushka C. Galasiti Kankanamalage et al.Anti-Norovirus Therapeutics: A Patent Review (2010–2015).Expert Opin Ther Pat. 2016; 26(3): 297–308.

4. Filemón Bucardo et al.Pediatric norovirus GII.4 infections in Nicaragua, 1999–2015.Infect Genet Evol. 2017 Nov; 55: 305–312.

5.廖巧红等. 诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015版）.中华预防医学杂志，2016(1)：7-16

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新

责任编辑：李小荣

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